「広沢医院」は京都市下京区・四条大宮駅徒歩7分の心療内科・精神科のクリニックです。うつ病、不眠症、ストレス障害、不安障害、強迫性障害、パニック障害等、患者様が健やかさを取り戻せるようサポートいたします。

初回診察申込フォーム

初診申し込みは、こちらからしていただけます

こちらのフォームよりお申し込みください。
お名前、性別、生年月日、ご住所、電話番号、メールアドレス、お困りの症状について、受診希望日と時間をご記入いただき、お申し込みください。
内容をご確認した上で担当者よりご連絡をさせていただきます。

フォームは初診専用となっております。再診の方は電話で予約していただけますようお願いします。

  • 当院からの電話連絡で予約完了とさせて頂きます。
  • 電話番号は、ホームページ記載の 075-813-8108 から、原則、診療終了後にご連絡させていただきます。
  • 返答の電話がない場合には、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

    TEL:075-813-8108

  • 当日の診療状況等で予約時間からお待ちいただく場合もございますので、何卒ご了承ください。

当院では受診前にWEBでの問診システムのご記入をお願いしております。
ご来院前に事前に問診をご記入いただきますと受付がスムーズとなりますので、是非ご協力ください。

問診票

■お名前(必須)
■ふりがな(必須)
■性別(必須)
 
■生年月日(必須)
■ご住所(必須)

郵便番号: 〒

ご住所: 

■電話番号(必須)


■メールアドレス(必須)
■メールアドレス(確認用)(必須)
■当クリニックへのご希望について(必須)
※複数選択可
       
■体調(必須) ★体調に関する問診票 詳しくはこちら»

平熱:

■お困りの症状(必須)
■受診希望(必須) ※初診は原則、院長が診察しております。 【午前診】
 月・火・水・金:09:30~11:30
をお勧めしております
ご希望内容



■ご来院手段について(任意)
※複数選択可
 
      ) 
所要時間:約  分

※このフォームから送信いただいた時点でご予約はまだ確定しておりません。
初診日の予約については、担当者からの電話連絡にて確定させて頂きます。

※内容を確認した上で担当者より、基本的には診療終了後にお電話でご連絡をさせていただきます。
連絡が遅れた場合やお急ぎの時は、お手数ですが、「診療時間内」にお電話にてお問い合わせ下さい。

プライバシーポリシー

当院の個人情報保護方針について

この度は当院にご関心をお寄せいただきありがとうございます。
以下に記載する当院個人情報の取り扱いについてお読みいただき、ご理解、ご同意いただだいた上でご利用をお願いいたします。

基本的な考え方

当院では、ホームページにおいて提供するサービス(当ホームページによる情報提供、各種お問い合せ等)の円滑な運営に必要な範囲で、当ホームページを利用される皆様の情報を収集しています。収集した情報は利用目的の範囲内で適切に取扱います。

個人情報の収集について

この個人情報保護方針に述べられている「個人情報」とは、氏名、住所、電話番号、FAX番号、メールアドレス、 当ホームページのアクセス記録等の特定の個人を識別することができる情報をいいます。当ホームページでは、お問い合せいただく際、皆さまの個人情報を収集することがあります。当院による個人情報の収集はあくまで皆さまの自発的な提供によるものであり、皆さまが個人情報を提供された場合は、当院がこの個人情報保護方針に則って個人情報を利用することを、皆さまが許諾したものとします。ただし当院は、開示されている事と異なった方法で、本人に許可なく個人情報を第三者に開示することはございません。

個人情報の利用について

個人情報を収集する場合には、収集の目的を明確にします。問合せに対する回答、サービスの詳細な資料請求等、皆さまの要望に応じたサービスを提供する目的で利用を行います。また、当院から皆さまへのご連絡としてEメールや、電話等で情報をご提供する場合があります。

個人情報の共有について

当院は、皆さまの個人情報を原則として皆さまの許可なく第三者に提供することはありません。但し、メール配信等に関する資料請求として第三者に委託することがあります。また、裁判所、警察、消費者センター、あるいは、これらに準じた権限を持った機関から合法的な要請がある場合は、これに応じて情報を開示させていただきます。

リンクについて

当ホームページは、いくつかの外部サイトへのリンクを含むことがありますが個人情報を共有するものではありません。リンク先ホームページにて行われる個人情報の収集に関しては当院では一切責任を負えませんので、リンク先ホームページのプライバシーポリシーを必ずご参照ください。

個人情報保護に関する意見・苦情・異議申し立てについて

皆様が、当ホームページで掲示した個人情報保護方針を守っていないと思われる場合には、当院へご連絡ください。

※内容を確認した上で担当者よりご連絡をさせていただきます。

携帯電話(ガラケー)をお使いの方は、機種によってはフォームをご利用いただけない場合があります。その際は、直接当院までお電話下さい。
TEL:075-813-8108

「受信拒否設定」を解除するか、下記ドメインを受信許可してください。

hirosawa-clinic.com

対応していただかないと、自動返信メールや当院からのメールが届かないのでよろしくお願いいたします。
※受信拒否設定方法の詳細は以下をご参照ください。

初回診察申込受付中

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当院では受診前にWEBでの問診システムのご記入をお願いしております。 ご来院前に事前に問診をご記入いただきますと受付がスムーズとなりますので、是非ご協力ください。

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